Formulář byl vyroben v aplikaci formees.com
Online nástroj na tvorbu formulářů

Proč se k Vám dostává tento dotazník ?

 

Dobrý den, mé jméno je Milan Soukup a jsem studentem třetího ročníku vyšší odborné školy MILLS s.r.o. v oboru farmaceutický asistent.  Pro svoji absolventskou práci jsem si zvolil téma „Volně prodejné přípravky na léčbu bradavic“ a proto bych Vás rád požádal o vyplnění tohoto dotazníku. Veškeré údaje jsou anonymní a budou použity pouze jako podklady pro mou práci.

1/ Pohlaví:

2/ Věk :

vyplňte věk respondenta

3/ Kde se vám objevila bradavice ? 

4/ Jak často se Vám objevují bradavice?

5/ Jakým způsobem jste se léčil (a) v minulosti? (pokud nemáte bradavice poprvé)

6/ Pro léčbu jsem se rozhodl (a) na základě doporučení

7/ Jaký přípravek (y) pro léčbu použijete?

8/ Vyskytují se u Vás bradavice v rodině?

9/ Navštěvujete často veřejné prostory jako  koupaliště, bazény a sauny ?

Po skončení léčby. Tato část dotazníku není povinná k vyplnění. Pokud jste na začátku léčby, přeskočte a odešlete formulář. Pokud jste již léčbu ukončili, vyplňte prosím.

10/ Jak Vám vyhovoval způsob aplikace?    (hodnoťte jako ve škole)

11/ Jste s výsledkem léčby spokojen(a) ?

12/ Po jak dlouhé době léčby se efekt dostavil ?

Fotodokumentace (není povinná) – v dnešní době digitálních fotoaparátů a chytrých telefonů je jen otázkou okamžiku pořídit dvě fotografie, které mi však velice pomohou při hodnocení úspěšnosti léčby.

1. fotka před započetím léčby

2. fotka po skončení léčby (v době kdy se měl dostavit efekt dle návodu k použitému přípravku)

 

Dotazy a fotodokumentaci můžete zasílat na e-mail: milan_soukup@quick.cz

 

Děkuji za vyplnění dotazníku.